Novedades de EURETINA 2014 Londres

Enviado por Equipo SCHRV el Jue, 06/11/2014 - 15:04.

14 Versi贸n del EUROPEAN SOCIETY OF RETINA SPECIALISTS; LONDRES 11-14 Septiembre 2014

En un ambiente extraordinario, en North Greenwich Centro de Eventos ExCel, se desarroll贸 este megaevento. El Centro de Exposiciones ExCeL (ExCeL Exhibition Centre of London) de 400.000 m2 es un recinto ferial, de congresos y de eventos de gran envergadura, recibi贸 a mas de 3000 retin贸logos.

La delegaci贸n chilena fue numerosa, pudiendo compartir buenos momentos acad茅micos y de amistad con mis colegas, Javier Lagos de Rancagua, Mauricio Lopez, Pavel Castillo, Rebeca Vega de Santiago, y Jaime Kriman de Osorno, entre otros.

Asistimos a cursos, simposio, controversias y charlas de grandes l铆deres de opini贸n en la sub-especialidad. En los  descansos pudimos observar un sal贸n comercial extraordinario, donde se exhib铆an todos los adelantos tecnol贸gicos de apoyo.

I. VISITA A ALGUNOS STAND DE EXPOSICI脫N COMERCIAL

Me llamaron la atenci贸n:

1.- Stand NOVARTIS-ALCON, donde pude informarme de las caracter铆sticas de su nuevo producto estrella JETREA (Ocriplasmina), para el tratamiento del  Sd.de Tracci贸n Vitreo-Maculares incipientes y de un producto para el tratamiento de la DMRE h煤meda, actualmente  en FASE de investigaci贸n cl铆nica  que se colocar谩 en IVT y que combina LUCENTIS+ FOVISTA.

2.- Stand  ALIMERA Sciences, donde pude conocer las propiedades de su producto ILUVIEN, Implante intravitreo de 190 microgramos de fluocinolona , que luego de una IVT, su efecto dura 36 meses. Muy interesante en tratamiento de Edema Macular Diab茅tico, que no responde a tratamientos actualmente disponibles.

3.- ALLERGAN ophthalmology. Claramente en su Simposio, pude confirmar que los corticoides en IVT est谩n respaldado por estudios cl铆nicos y experiencias de grupos y l铆deres serios de opini贸n (Pr.F.Bandello, Pr. A.Loewenstein, Pr. Borja Corc贸stegi, Pr.J.Mones, Pr.H.Heimans, Pr. Kaiser, Pr. Tadayoni, entre otros). Uso de Implante IVT de OZURDEX, en el tratamiento del Edema Macular Diab茅tico, refractario a tratamiento convencional. 

4.- OPTOS y OPTOVUE, ambas empresas mostraron equipos de retinograf铆a y angiograf铆a muy interesantes.

Ultra gran campo de visi贸n simultanea en caso de OPTOS (OPTOMAP), (200 grados vs 50 grados), permite una imagen gran campo hasta la periferia de la retina. La visualizaci贸n es sin dilataci贸n, donde un SLO permite realizar tomas de gran resoluci贸n con gran campo simultaneo, y realizar angiograf铆as con contraste. Es hoy un equipo de referencia mundial en el estudio de las enfermedades corioretinales, logrando gracias a un programa especial corregir la distorsi贸n de la imagen perif茅rica.

- En el caso de OPTOVUE un angiografo鈥揙CT sin contraste, serie 3D SSADA Retina FT, prototipo XR Advanti, permite observar los vasos retinales con excelente resoluci贸n, sin contraste, con una imagen llamada en FACE de los vasos retinales, utilizando el movimiento circulatorio intravascular sin colorante. Se pueden observar los capilares retinales en diferentes profundidades, lo que no permite la AFG con contraste.

Por ahora mi impresi贸n es que el flujo falta en los casos de filtraci贸n de un neovaso coroideo, pero pareciera que esto se solucionar铆a, codific谩ndolo con una escala colorim茅trica, como un OCT Doppler.

El Pr.Bruno Lumbroso de Italia, autoridad mundial en retina s贸lo utiliza la AFG fluoresce铆nica en 20% de las indicaciones de angiograf铆a retinal, el resto de los estudios los realiza con angio-OCT.

5.- ZEISS mostr贸 su equipo microscopio quir煤rgico OPMI LUMERA 700, con OCT integrado en tiempo real, utilizando plataforma ZEISS RESCAN 700. Se trata de un gran aporte, por ejemplo en cirug铆a macular.

6.- BAYER, adem谩s de intercambiar opini贸n y experiencias acerca de uso y penetraci贸n de EYLIA en Europa; pude experimentar el uso de un Google Glass; que BAYER gentilmente ofrec铆a a algunos retin贸logos.

Este futurista admin铆culo; en pleno desarrollo; cuenta con 2 GB de memoria RAM; El inter茅s de Google Glass ser铆a mostrar informaci贸n disponible para los usuarios de tel茅fonos inteligentes sin utilizar las manos, permitiendo tambi茅n el acceso a Internet mediante 贸rdenes de voz, de manera comparable a lo que Google ofrece en dispositivos Android.
Fue una experiencia espectacular.

 

 

II. TIPS CLINICOS EN EDEMA MACULAR DIAB脡TICO: INTERESANTES ESTUDIOS

Como dice el Pr.David Brown de Houston USA entre muchos otros reconocidos l铆deres de opini贸n, hoy contamos con 4 medicamentos potentes para el mejor manejo del EMD, reconocidos y aprobados en muchas partes ya del mundo:

Anti VEGF ( Lucentis y Eylia )

Corticoides (Ozurdex e Iluvien)

1.- VIVID y VISTA  Alfibercept   (EYLIA)  y Edema Macular Diab茅tico(EMD)

Saliendo de fase III, se presentan los estudios VISTA y VIVID que comparan la eficacia de alfibercept  a 2 mg al tratamiento con laser del EMD. En total, 466 y 406 pacientes fueron randomizados  en 3 grupos : el grupo 1 tratado con IVT mensuales de EYLIA , el grupo 2  tratados con IVT cada 2 meses luego de una fase de inducci贸n mensual por  5 meses. Finalmente el grupo 3 tratado con laser. El criterio de 茅xito m谩s importante  se basa en la evoluci贸n de la mejor  agudeza visual corregida (MAVC) a la semana 52.  La ganancia de  AV observada  fue  de 12,5, 10,7  y  0,2  letras  en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente para el estudio VIVID. La proporci贸n de pacientes que ganaron m谩s de 15 letras fue de 41,6, 31 y 7,8% en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente para el estudio VISTA.

La ganancia de AV  fue de 32,4, 33,3 et de 9,1 % en los grupos  1, 2 et 3 respectivamente para el estudio VIVID.
A 100 semanas de seguimiento, los resultados confirman lo obtenido a la semana 52.

La disminuci贸n  del espesor macular central  medida con OCT es comparable en los grupos 1 y 2 de ambos estudios y significativamente m谩s importante que en el grupo tratado con laser. En conclusi贸n el tratamiento con  EYLIA  muestra una clara superioridad en la eficacia  del tratamiento del EMD, comparado al laser, independientemente si se usa protocolo 2Q4 o 2Q8. Los resultados obtenidos a un a帽o, son confirmados en el seguimiento a 2 a帽os, con un perfil de tolerancia excelente, en particular en lo relacionado a eventos tromboemb贸licos .

2.- Corticoides en IVT y EMD (Edema Macular Diab茅tico)

El EMD es multifactorial, y numerosas citoquinas est谩n implicadas en su constituci贸n.

El VEGF y los anti VEGf son solamente una de las formas de tratamiento. Los corticoides son  inhibidores no selectivos  de las citoquinas  pro-inflamatorias, incluyendo el VEGF.  El estudio  MEAD  prob贸 recientemente  la  eficacia de la dexametasona  en el tratamiento del EMD. Validado en USA , para uso en pacientes pseudofacos  con EMD, o en casos de fracaso al tratamiento con IVT de anti VEGF.  Los efectos adversos son la catarata (60% luego de 3 IVT) y la HTO (35%) controlable con tratamiento t贸pico.

El uso de IVT de Ozurdex  es finalmente una buena opci贸n, adem谩s con menos IVT  en 3  a帽os (  4 a 5  IVT en promedio)  y fundamentalmente en pseudofacos.

El Implante de Ozurdex (Allergan, conocido y ya utilizado con 茅xito en algunos casos de EMD), hoy conocimos a la Fluocinolona (Iluvien de Alimera), IMPLANTE Intravitreo de corticoides que obtuvo la AMM (autorizaci贸n de puesta en mercado franc茅s), para el tratamiento del EMD. Se  trata de un microimplante no biodegradable, liberando una dosis de 0,2 micr贸gramos por d铆a de fluocinolona sobre una duraci贸n de 36 meses.

En mi concepto, las experiencias anteriores de utilizaci贸n de corticoides en el tratamiento del EMD, han sido auspiciosas y as铆 me lo confirman las presentaciones del Pr. Anat Loewenstein de Tel Aviv entre otros.  

La triamcinolona abandonada por efectos secundarios, lograba mejor铆as de agudeza visual importantes con reca铆das entre 3 y 5 meses post IVT.

Ensayos cl铆nicos con implantes de dexametasona (OZURDEX) son auspiciosos, luego de un tratamiento de inicio con Anti VEGF que no funciona. Permiten una clara mejor铆a de la AV sobre 36 meses, al precio de 4,1 IVT en promedio.

La eficacia de ILUVIEN a sido evaluada entre 2005- 2009 en el estudio FAME, que obtuvo una mejor铆a de AV superior a 15 letras (3 LINEAS DE AV) 36 meses post IVT, EN 34% de pacientes, contra 13% del grupo control, utilizando una sola IVT. Esto permiti贸 en FRANCIA, aprobarlo para el tratamiento del EMD CR脫NICO, que tenga fracaso a las IVT de anti VEGF.

En relaci贸n con la tolerancia, lo m谩s trascendente es la HTO inducida por corticoides en IVT. El estudio FAME, constata una HTO > de  30 mmHg en 18,4% de pacientes tratados con ILUVIEN, contra 4% para el grupo control. La necesidad de recurrir a colirios hipotensores es del 38%. Si bien esto es inquietante, la respuesta a colirios hipotonizantes es excelente. Un 1,4% requiere laser SLT y cirug铆a filtrante en 4,8% de los pacientes, con buenos resultados.

La conducta sugerida es vigilancia de la PIO: 1 semana, 1 mes y luego cada 3 meses post IVT, hasta completar los 3 a帽os.

Pr.Pascale Massin (Hospital Lariboisiere de Paris) y Pr.Eric Souied (Hospital Creteil,Francia), muestran excelentes resultados FASE IV con Iluvien y FASE III  MEAD con OZURDEX, lo que permiti贸 solicitar en Francia la AMM para  OZURDEX en EMD cr贸nico, con malos resultados a tratamientos tradicionales.

Pienso muy sinceramente que hoy contamos con muchas herramientas y hay que saber usarlas  todas, muchas veces combinadas.

 

III. VITREOLISIS ENZIMATICA

Experiencia con JETREA, Estudios MIVI 6, (USA) y MIVI 7 (Europa), como tratamiento en IVT para casos de Adherencias Vitreo-Maculares (VMA) sin MER, con base de adherencia < o igual a  1500u y AM inferior a 400u, obtuvo la AMM, EUROPEA en marzo del 2013.

JETREA 0.5 mg/0.2 ml (ocriplasmin). Primer producto para Vitreo Lisis Enzim谩tica aprobada por la FDA y Comunidad Europea, muy pronto comercializada en Chile por Laboratorios ALCON. 

Junto a los Drs. Javier Lagos y Jaime Krimann de la Sociedad Chilena de Retina, asistimos al panel de expertos de discusi贸n sobre los resultados del uso de JETREA, donde expusieron su experiencia positiva, los Profesores Baruch Kuppermann, Ramin Tadayoni, Pete Kaiser, entre otros.

En resumen 12.000 pacientes han sido tratados con IVT de JETREA, con buenos resultados; cuando la indicaci贸n es buena. Las complicaciones y efectos adversos graves son pocos.

Luego de la visita a Chile del Prof. Baruch Kuppermann MD PHD, Jefe Departamento de Retina del Eye Institute, de California, dentro del contexto del Advisory Board Meeting, realizado en Chile, Hotel W fines de 2013, se defini贸 a Chile como uno de los pa铆ses pilotos en la partida de esta nueva herramienta terap茅utica.

El Pr.Kuppermann, junto a Mitchell S. Fineman, MD, cirujano asociado al Wills Eye Institute y professor asociado en el Servicio de Oftalmolog铆a del Jefferson Medical School of Thomas Jefferson University Hospital, en Filadelfia, son unos de los principales investigadores en el ocriplasmin trial.

En esta reuni贸n de expertos en Londres, se analiz贸 el MIVI TRUST STUDY, estudio multic茅ntrico, randomizado, doble ciego, FASE III que permiti贸 que la FDA aprobar谩 este procedimiento.  

- Recordemos nuevamente que hoy en USA y EUROPA JETREA est谩 disponible en el mercado. El Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Cl铆nica Brit谩nico (NICE) ha recomendado JETREA (ocriplasmina) para ser utilizado en el Sistema Nacional de Salud (NHS ) de Inglaterra y Gales.

  • Algunas de las reacciones adversas descritas ( > de 5% de los casos) son: - Miodesopsias y 鈥淔loaters鈥 abundantes, hemorragias subconjuntivales, dolor ocular leve, fotopsias, visi贸n borrosa, baja de visi贸n transitoria, desgarros y/o desprendimiento retinal.
  • Las complicaciones descritas como sub luxaciones del cristalino, alteraciones de los  bastones en ERG, y discromatopsias son de muy baja incidencia, seg煤n los expertos, sin embargo hay que estar atentos a estas notificaciones.

Experiencia en Chile y Am茅rica Latina

Se han colocado 3 IVT de JETREA en Am茅rica Latina, dos en Chile.

  1. Dr.Germ谩n Gonzalez, Cl铆nica Pasteur
  2. Dr.Michel Mehech, Cl铆nica CEOLA

En lo que concierne mi caso cl铆nico, se seleccion贸 a una mujer de 57 a帽os, sana con un Agujero Macular de < de  200u y una Tracci贸n Vitreo Macular de < de 1500u.

El resultado a un mes es excepcional, logr谩ndose un cierre anat贸mico del agujero macular y la mejor铆a de una l铆nea de agudeza visual, la que podr铆a aun mejorar m谩s.

Pronto publicaremos este caso, cuyas im谩genes fueron realizadas en pre y post operatorio en CDO.

 

IV. INNOVACI脫N EN CIENCIA Y TECNOLOG脥A

- ARGUS II: Pr贸tesis Retinal de Second Sight Medical Products Inc. que est谩 aprobada por la FDA y la Comunidad Europea.

En la comunidad Europea ya se han tratado pacientes con Retinosis Pigmentosa; coloc谩ndose este dispositivo en Italia, Alemania, Holanda y Francia. En todos estos pa铆ses ya existe incorporaci贸n de este producto en los programas de reembolso por la Seguridad Social de los pa铆ses en cuesti贸n.

Cerca de 100 pacientes ya se han beneficiado de esta tecnolog铆a鈥, que ya est谩 comercializada y que a demostrado no s贸lo mejor铆as en la visi贸n sino que en la calidad de vida de los pacientes beneficiados.

Estudios Europeos multic茅ntricos han demostrado claramente el beneficio del uso de esta pr贸tesis en los casos debidamente indicados.

Esta retina artificial est谩 compuesta por tres partes: una peque帽a c谩mara de video conectada a unos anteojos, un procesador port谩til y una l谩mina de 60 electrodos que se implanta en el ojo de la persona que lo usa.

Una peque帽a c谩mara de video conectada a unos anteojos, un procesador port谩til y una l谩mina de 60 electrodos que se implanta en el ojo de la persona que lo usa. Luego, se estimulan las c茅lulas de la retina y transmiten la informaci贸n visual a lo largo del nervio 贸ptico y al cerebro.

  1. Un min煤sculo dispositivo electr贸nico insertado en el ojo.
  2. Una peque帽a videoc谩mara acoplada a las gafas.
  3. Una unidad de procesamiento del v铆deo que convierte las im谩genes grabadas en se帽ales el茅ctricas que estimular谩n las retinas de los pacientes.

Que demuestran los estudios: 

Los pacientes encuentran las puertas y ventanas cuando est谩n frente a ellas, pueden seguir una l铆nea continua al caminar y, en el mejor de los casos, logran leer letras grandes lentamente鈥.

Mark Humayun, oftalm贸logo y cofundador de la empresa Second Sight, explic贸 que el 鈥渙jo bi贸nico鈥 es 鈥渦n logro multidisciplinario que cruza ciencia, medicina e ingenier铆a鈥, tal como publica CNN.com de la revista QUO.

Referencias bibliogr谩ficas recomendadas:

  • A.Vaidya,E.Borgonovi, R.S. Taylor et al The Cost-Effectiveness of the ARGUS II retinal prothesis in Retinitis Pigmentosa patients. BMC Ophthalmol. 14-49 (2014).
  • Eurostat , August 27, 2014.
    http://epp.eurostat.ec.europa.eu/,accessed
  • Forfait Innovation鈥滿arisol Tourraine annonce le remboursement integral de la prothese 茅piretinniene Argus II, August 27, 2014
    http://bit.ly/forfaitinnou,Accssed

 

V. LA DEGENERACI脫N MACULAR RELACIONADA A LA EDAD (DMRE)

En el contexto del manejo de la DMRE exudativa, y en  los estudios de la VERDADERA VIDA  (Estudio  AURA), los resultados funcionales son decepcionantes  comparados  a los estudios randomizados , donde los pacientes  se benefician  del m谩ximo rigor terap茅utico.

El manejo  es  bastante  distinto seg煤n el pa铆s de Europa, su situaci贸n econ贸mica, y sistema de salud, sin embargo es claro que la mayor铆a de los pacientes  son sub tratados...

En algunos  pa铆ses, como Suiza o Francia, el reembolso es aceptado independientemente del protocolo PRN, Mensual o Inyectar 鈥 Extender, sin embargo s贸lo  acordado a grandes centros o universitarios en Suiza.

Las perspectivas econ贸micas  en Europa, explican porqu茅  las IVT de anti VEGF van a la baja en precio.

En USA , existe un serio problema de salud p煤blica, ya que las afecciones oculares son la primera causa de gasto en Salud .

La elecci贸n del tratamiento en USA  es seg煤n el paciente  sea nuevo o cr贸nico.

Bevacizumab  se utiliza  en 64,5% de pacientes, Ranibizumab en 16,8%  y Alflibercept en 16,7%.

49% de los retin贸logos piensa que EYLIA  es el m谩s eficaz de los productos y  42% piensan que  todos tienen la misma eficacia.

En USA, la mayor铆a de los oftalm贸logos utilizan Bevazicumab por razones de costo y eficacia  similar. Se  guarda  el concepto de Switch a los pacientes que no responden correctamente con el anti VEGF elegido.

En USA  el protocolo Inyectar y Extender es el m谩s utilizado. 80% de los  retin贸logos lo utilizan.

- En  el manejo con IVT de anti VEGF, 2/3  de los pacientes siguen siendo tratados a los 4 a帽os. Concepto de enfermedad cr贸nica es fundamental. 

ESTUDIO ASSESS: Switch en la DMRE exudativa: resultado a 12 meses.
Singh  y  colaboradores 
presentaron  un estudio observacional para evaluar la eficacia  y la tolerancia de aflibercept (EYLIA) en pacientes tratados antes con ranivizumab (LUCENTIS) o bevacizumab (AVASTIN). Los criterios de retratamiento fueron los siguientes:

  • Perdida de 10 letras o m谩s.
  • Aumento de al menos 75u de espesor retinal en relaci贸n a la visita anterior.
  • Aparici贸n de nueva hemorragia  retinal.

Los criterios de inclusi贸n fueron: 

  • Neovascularizacion sub foveal secundaria a DMRE.
  • IVT  anterior  con al menos una dosis de LUCENTIS o AVASTIN con respuesta positiva en los primeros meses antes de la inclusi贸n.
  • AV cifrable (20/25 a 20/320).
  • Presencia de l铆quido al OCT.
  • Nuevas hemorragias retinales  al examen cl铆nico.

Los pacientes recibieron una serie de 3  IVT de EYLIA, luego bimensual por 1 a帽o.

Los resultados muestran una mejor铆a visual  significativa en relaci贸n a la inclusi贸n, al 2  mes de seguimiento, y tambi茅n se observa mejor铆a  anat贸mica (OCT SD).

El porcentaje de pacientes con ganancia de de 15 letras  es del 30%.

42% ganaron entre 0 y 5 letras y 23% entre 6 y 10 letras.

Aunque el estudio presenta un n煤mero limitado de pacientes, parece bien prometedor. Posteriores estudios podr谩n confirmar  esta opci贸n y sus consecuencias.

Actualidad sobre ANTI PDGF en la DMRE
Escuchamos  muchas  presentaciones  acerca del PDGF (factor de crecimiento relacionado en el desarrollo embrionario, la proliferaci贸n, la migraci贸n celular y la  angiog茅nesis).

Existen 5 isoformas diferentes de PDGF ( A, B, C, D, AB), que van a activar las v铆as  de se帽alizaci贸n intracelulares, luego de fijaci贸n y activaci贸n de los receptores de membranas alfa y beta. El PDGF-B act煤a igualmente sobre los pericitos y juega un rol en la cicatrizaci贸n y fibrosis.

La inhibici贸n del PDGF produce un aumento de la sensibilidad de las c茅lulas endoteliales a los anti VEGF y una regresi贸n del proceso de neovascularizaci贸n, as铆 como un efecto anti fibr贸tico.

Tres ensayos cl铆nicos que eval煤an los efectos de un anti-PDGF en los neovasos coroideos de la DMRE est谩n actualmente en curso.

El primero en fase III, multic茅ntrico, prospectivo y controlado, estudia el inter茅s de un apt谩mero anti PDGF-B (FOVISTA ). S贸lo, en dosis de 1,5 mg o utilizado junto a  LUCENTIS. La fase  II, que inclu铆a 449 pacientes y con un seguimiento de 6 meses mostr贸 un beneficio visual  importante as铆 como tambi茅n anat贸mico, comparado con LUCENTIS solo.

El Dr Joel Uzzan, del CHRU de Creteil 鈥揊rancia e invitado permanente  a Chile,  es uno de los investigadores de este trial LUCENTIS-FOVISTA.

Otro estudio de fase III en curso,  eval煤a la asociaci贸n anti-PDGF con AVASTIN y con EYLIA, comparados a estas dos mol茅culas en administraci贸n IVT cl谩sicas en monoterapia.

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Enviado por Equipo SCHRV el Jue, 06/11/2014 - 15:04.

14 Versi贸n del EUROPEAN SOCIETY OF RETINA SPECIALISTS; LONDRES 11-14 Septiembre 2014

En un ambiente extraordinario, en North Greenwich Centro de Eventos ExCel, se desarroll贸 este megaevento. El Centro de Exposiciones ExCeL (ExCeL Exhibition Centre of London) de 400.000 m2 es un recinto ferial, de congresos y de eventos de gran envergadura, recibi贸 a mas de 3000 retin贸logos.

La delegaci贸n chilena fue numerosa, pudiendo compartir buenos momentos acad茅micos y de amistad con mis colegas, Javier Lagos de Rancagua, Mauricio Lopez, Pavel Castillo, Rebeca Vega de Santiago, y Jaime Kriman de Osorno, entre otros.

Asistimos a cursos, simposio, controversias y charlas de grandes l铆deres de opini贸n en la sub-especialidad. En los  descansos pudimos observar un sal贸n comercial extraordinario, donde se exhib铆an todos los adelantos tecnol贸gicos de apoyo.

I. VISITA A ALGUNOS STAND DE EXPOSICI脫N COMERCIAL

Me llamaron la atenci贸n:

1.- Stand NOVARTIS-ALCON, donde pude informarme de las caracter铆sticas de su nuevo producto estrella JETREA (Ocriplasmina), para el tratamiento del  Sd.de Tracci贸n Vitreo-Maculares incipientes y de un producto para el tratamiento de la DMRE h煤meda, actualmente  en FASE de investigaci贸n cl铆nica  que se colocar谩 en IVT y que combina LUCENTIS+ FOVISTA.

2.- Stand  ALIMERA Sciences, donde pude conocer las propiedades de su producto ILUVIEN, Implante intravitreo de 190 microgramos de fluocinolona , que luego de una IVT, su efecto dura 36 meses. Muy interesante en tratamiento de Edema Macular Diab茅tico, que no responde a tratamientos actualmente disponibles.

3.- ALLERGAN ophthalmology. Claramente en su Simposio, pude confirmar que los corticoides en IVT est谩n respaldado por estudios cl铆nicos y experiencias de grupos y l铆deres serios de opini贸n (Pr.F.Bandello, Pr. A.Loewenstein, Pr. Borja Corc贸stegi, Pr.J.Mones, Pr.H.Heimans, Pr. Kaiser, Pr. Tadayoni, entre otros). Uso de Implante IVT de OZURDEX, en el tratamiento del Edema Macular Diab茅tico, refractario a tratamiento convencional. 

4.- OPTOS y OPTOVUE, ambas empresas mostraron equipos de retinograf铆a y angiograf铆a muy interesantes.

Ultra gran campo de visi贸n simultanea en caso de OPTOS (OPTOMAP), (200 grados vs 50 grados), permite una imagen gran campo hasta la periferia de la retina. La visualizaci贸n es sin dilataci贸n, donde un SLO permite realizar tomas de gran resoluci贸n con gran campo simultaneo, y realizar angiograf铆as con contraste. Es hoy un equipo de referencia mundial en el estudio de las enfermedades corioretinales, logrando gracias a un programa especial corregir la distorsi贸n de la imagen perif茅rica.

- En el caso de OPTOVUE un angiografo鈥揙CT sin contraste, serie 3D SSADA Retina FT, prototipo XR Advanti, permite observar los vasos retinales con excelente resoluci贸n, sin contraste, con una imagen llamada en FACE de los vasos retinales, utilizando el movimiento circulatorio intravascular sin colorante. Se pueden observar los capilares retinales en diferentes profundidades, lo que no permite la AFG con contraste.

Por ahora mi impresi贸n es que el flujo falta en los casos de filtraci贸n de un neovaso coroideo, pero pareciera que esto se solucionar铆a, codific谩ndolo con una escala colorim茅trica, como un OCT Doppler.

El Pr.Bruno Lumbroso de Italia, autoridad mundial en retina s贸lo utiliza la AFG fluoresce铆nica en 20% de las indicaciones de angiograf铆a retinal, el resto de los estudios los realiza con angio-OCT.

5.- ZEISS mostr贸 su equipo microscopio quir煤rgico OPMI LUMERA 700, con OCT integrado en tiempo real, utilizando plataforma ZEISS RESCAN 700. Se trata de un gran aporte, por ejemplo en cirug铆a macular.

6.- BAYER, adem谩s de intercambiar opini贸n y experiencias acerca de uso y penetraci贸n de EYLIA en Europa; pude experimentar el uso de un Google Glass; que BAYER gentilmente ofrec铆a a algunos retin贸logos.

Este futurista admin铆culo; en pleno desarrollo; cuenta con 2 GB de memoria RAM; El inter茅s de Google Glass ser铆a mostrar informaci贸n disponible para los usuarios de tel茅fonos inteligentes sin utilizar las manos, permitiendo tambi茅n el acceso a Internet mediante 贸rdenes de voz, de manera comparable a lo que Google ofrece en dispositivos Android.
Fue una experiencia espectacular.

 

 

II. TIPS CLINICOS EN EDEMA MACULAR DIAB脡TICO: INTERESANTES ESTUDIOS

Como dice el Pr.David Brown de Houston USA entre muchos otros reconocidos l铆deres de opini贸n, hoy contamos con 4 medicamentos potentes para el mejor manejo del EMD, reconocidos y aprobados en muchas partes ya del mundo:

Anti VEGF ( Lucentis y Eylia )

Corticoides (Ozurdex e Iluvien)

1.- VIVID y VISTA  Alfibercept   (EYLIA)  y Edema Macular Diab茅tico(EMD)

Saliendo de fase III, se presentan los estudios VISTA y VIVID que comparan la eficacia de alfibercept  a 2 mg al tratamiento con laser del EMD. En total, 466 y 406 pacientes fueron randomizados  en 3 grupos : el grupo 1 tratado con IVT mensuales de EYLIA , el grupo 2  tratados con IVT cada 2 meses luego de una fase de inducci贸n mensual por  5 meses. Finalmente el grupo 3 tratado con laser. El criterio de 茅xito m谩s importante  se basa en la evoluci贸n de la mejor  agudeza visual corregida (MAVC) a la semana 52.  La ganancia de  AV observada  fue  de 12,5, 10,7  y  0,2  letras  en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente para el estudio VIVID. La proporci贸n de pacientes que ganaron m谩s de 15 letras fue de 41,6, 31 y 7,8% en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente para el estudio VISTA.

La ganancia de AV  fue de 32,4, 33,3 et de 9,1 % en los grupos  1, 2 et 3 respectivamente para el estudio VIVID.
A 100 semanas de seguimiento, los resultados confirman lo obtenido a la semana 52.

La disminuci贸n  del espesor macular central  medida con OCT es comparable en los grupos 1 y 2 de ambos estudios y significativamente m谩s importante que en el grupo tratado con laser. En conclusi贸n el tratamiento con  EYLIA  muestra una clara superioridad en la eficacia  del tratamiento del EMD, comparado al laser, independientemente si se usa protocolo 2Q4 o 2Q8. Los resultados obtenidos a un a帽o, son confirmados en el seguimiento a 2 a帽os, con un perfil de tolerancia excelente, en particular en lo relacionado a eventos tromboemb贸licos .

2.- Corticoides en IVT y EMD (Edema Macular Diab茅tico)

El EMD es multifactorial, y numerosas citoquinas est谩n implicadas en su constituci贸n.

El VEGF y los anti VEGf son solamente una de las formas de tratamiento. Los corticoides son  inhibidores no selectivos  de las citoquinas  pro-inflamatorias, incluyendo el VEGF.  El estudio  MEAD  prob贸 recientemente  la  eficacia de la dexametasona  en el tratamiento del EMD. Validado en USA , para uso en pacientes pseudofacos  con EMD, o en casos de fracaso al tratamiento con IVT de anti VEGF.  Los efectos adversos son la catarata (60% luego de 3 IVT) y la HTO (35%) controlable con tratamiento t贸pico.

El uso de IVT de Ozurdex  es finalmente una buena opci贸n, adem谩s con menos IVT  en 3  a帽os (  4 a 5  IVT en promedio)  y fundamentalmente en pseudofacos.

El Implante de Ozurdex (Allergan, conocido y ya utilizado con 茅xito en algunos casos de EMD), hoy conocimos a la Fluocinolona (Iluvien de Alimera), IMPLANTE Intravitreo de corticoides que obtuvo la AMM (autorizaci贸n de puesta en mercado franc茅s), para el tratamiento del EMD. Se  trata de un microimplante no biodegradable, liberando una dosis de 0,2 micr贸gramos por d铆a de fluocinolona sobre una duraci贸n de 36 meses.

En mi concepto, las experiencias anteriores de utilizaci贸n de corticoides en el tratamiento del EMD, han sido auspiciosas y as铆 me lo confirman las presentaciones del Pr. Anat Loewenstein de Tel Aviv entre otros.  

La triamcinolona abandonada por efectos secundarios, lograba mejor铆as de agudeza visual importantes con reca铆das entre 3 y 5 meses post IVT.

Ensayos cl铆nicos con implantes de dexametasona (OZURDEX) son auspiciosos, luego de un tratamiento de inicio con Anti VEGF que no funciona. Permiten una clara mejor铆a de la AV sobre 36 meses, al precio de 4,1 IVT en promedio.

La eficacia de ILUVIEN a sido evaluada entre 2005- 2009 en el estudio FAME, que obtuvo una mejor铆a de AV superior a 15 letras (3 LINEAS DE AV) 36 meses post IVT, EN 34% de pacientes, contra 13% del grupo control, utilizando una sola IVT. Esto permiti贸 en FRANCIA, aprobarlo para el tratamiento del EMD CR脫NICO, que tenga fracaso a las IVT de anti VEGF.

En relaci贸n con la tolerancia, lo m谩s trascendente es la HTO inducida por corticoides en IVT. El estudio FAME, constata una HTO > de  30 mmHg en 18,4% de pacientes tratados con ILUVIEN, contra 4% para el grupo control. La necesidad de recurrir a colirios hipotensores es del 38%. Si bien esto es inquietante, la respuesta a colirios hipotonizantes es excelente. Un 1,4% requiere laser SLT y cirug铆a filtrante en 4,8% de los pacientes, con buenos resultados.

La conducta sugerida es vigilancia de la PIO: 1 semana, 1 mes y luego cada 3 meses post IVT, hasta completar los 3 a帽os.

Pr.Pascale Massin (Hospital Lariboisiere de Paris) y Pr.Eric Souied (Hospital Creteil,Francia), muestran excelentes resultados FASE IV con Iluvien y FASE III  MEAD con OZURDEX, lo que permiti贸 solicitar en Francia la AMM para  OZURDEX en EMD cr贸nico, con malos resultados a tratamientos tradicionales.

Pienso muy sinceramente que hoy contamos con muchas herramientas y hay que saber usarlas  todas, muchas veces combinadas.

 

III. VITREOLISIS ENZIMATICA

Experiencia con JETREA, Estudios MIVI 6, (USA) y MIVI 7 (Europa), como tratamiento en IVT para casos de Adherencias Vitreo-Maculares (VMA) sin MER, con base de adherencia < o igual a  1500u y AM inferior a 400u, obtuvo la AMM, EUROPEA en marzo del 2013.

JETREA 0.5 mg/0.2 ml (ocriplasmin). Primer producto para Vitreo Lisis Enzim谩tica aprobada por la FDA y Comunidad Europea, muy pronto comercializada en Chile por Laboratorios ALCON. 

Junto a los Drs. Javier Lagos y Jaime Krimann de la Sociedad Chilena de Retina, asistimos al panel de expertos de discusi贸n sobre los resultados del uso de JETREA, donde expusieron su experiencia positiva, los Profesores Baruch Kuppermann, Ramin Tadayoni, Pete Kaiser, entre otros.

En resumen 12.000 pacientes han sido tratados con IVT de JETREA, con buenos resultados; cuando la indicaci贸n es buena. Las complicaciones y efectos adversos graves son pocos.

Luego de la visita a Chile del Prof. Baruch Kuppermann MD PHD, Jefe Departamento de Retina del Eye Institute, de California, dentro del contexto del Advisory Board Meeting, realizado en Chile, Hotel W fines de 2013, se defini贸 a Chile como uno de los pa铆ses pilotos en la partida de esta nueva herramienta terap茅utica.

El Pr.Kuppermann, junto a Mitchell S. Fineman, MD, cirujano asociado al Wills Eye Institute y professor asociado en el Servicio de Oftalmolog铆a del Jefferson Medical School of Thomas Jefferson University Hospital, en Filadelfia, son unos de los principales investigadores en el ocriplasmin trial.

En esta reuni贸n de expertos en Londres, se analiz贸 el MIVI TRUST STUDY, estudio multic茅ntrico, randomizado, doble ciego, FASE III que permiti贸 que la FDA aprobar谩 este procedimiento.  

- Recordemos nuevamente que hoy en USA y EUROPA JETREA est谩 disponible en el mercado. El Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Cl铆nica Brit谩nico (NICE) ha recomendado JETREA (ocriplasmina) para ser utilizado en el Sistema Nacional de Salud (NHS ) de Inglaterra y Gales.

  • Algunas de las reacciones adversas descritas ( > de 5% de los casos) son: - Miodesopsias y 鈥淔loaters鈥 abundantes, hemorragias subconjuntivales, dolor ocular leve, fotopsias, visi贸n borrosa, baja de visi贸n transitoria, desgarros y/o desprendimiento retinal.
  • Las complicaciones descritas como sub luxaciones del cristalino, alteraciones de los  bastones en ERG, y discromatopsias son de muy baja incidencia, seg煤n los expertos, sin embargo hay que estar atentos a estas notificaciones.

Experiencia en Chile y Am茅rica Latina

Se han colocado 3 IVT de JETREA en Am茅rica Latina, dos en Chile.

  1. Dr.Germ谩n Gonzalez, Cl铆nica Pasteur
  2. Dr.Michel Mehech, Cl铆nica CEOLA

En lo que concierne mi caso cl铆nico, se seleccion贸 a una mujer de 57 a帽os, sana con un Agujero Macular de < de  200u y una Tracci贸n Vitreo Macular de < de 1500u.

El resultado a un mes es excepcional, logr谩ndose un cierre anat贸mico del agujero macular y la mejor铆a de una l铆nea de agudeza visual, la que podr铆a aun mejorar m谩s.

Pronto publicaremos este caso, cuyas im谩genes fueron realizadas en pre y post operatorio en CDO.

 

IV. INNOVACI脫N EN CIENCIA Y TECNOLOG脥A

- ARGUS II: Pr贸tesis Retinal de Second Sight Medical Products Inc. que est谩 aprobada por la FDA y la Comunidad Europea.

En la comunidad Europea ya se han tratado pacientes con Retinosis Pigmentosa; coloc谩ndose este dispositivo en Italia, Alemania, Holanda y Francia. En todos estos pa铆ses ya existe incorporaci贸n de este producto en los programas de reembolso por la Seguridad Social de los pa铆ses en cuesti贸n.

Cerca de 100 pacientes ya se han beneficiado de esta tecnolog铆a鈥, que ya est谩 comercializada y que a demostrado no s贸lo mejor铆as en la visi贸n sino que en la calidad de vida de los pacientes beneficiados.

Estudios Europeos multic茅ntricos han demostrado claramente el beneficio del uso de esta pr贸tesis en los casos debidamente indicados.

Esta retina artificial est谩 compuesta por tres partes: una peque帽a c谩mara de video conectada a unos anteojos, un procesador port谩til y una l谩mina de 60 electrodos que se implanta en el ojo de la persona que lo usa.

Una peque帽a c谩mara de video conectada a unos anteojos, un procesador port谩til y una l谩mina de 60 electrodos que se implanta en el ojo de la persona que lo usa. Luego, se estimulan las c茅lulas de la retina y transmiten la informaci贸n visual a lo largo del nervio 贸ptico y al cerebro.

  1. Un min煤sculo dispositivo electr贸nico insertado en el ojo.
  2. Una peque帽a videoc谩mara acoplada a las gafas.
  3. Una unidad de procesamiento del v铆deo que convierte las im谩genes grabadas en se帽ales el茅ctricas que estimular谩n las retinas de los pacientes.

Que demuestran los estudios: 

Los pacientes encuentran las puertas y ventanas cuando est谩n frente a ellas, pueden seguir una l铆nea continua al caminar y, en el mejor de los casos, logran leer letras grandes lentamente鈥.

Mark Humayun, oftalm贸logo y cofundador de la empresa Second Sight, explic贸 que el 鈥渙jo bi贸nico鈥 es 鈥渦n logro multidisciplinario que cruza ciencia, medicina e ingenier铆a鈥, tal como publica CNN.com de la revista QUO.

Referencias bibliogr谩ficas recomendadas:

  • A.Vaidya,E.Borgonovi, R.S. Taylor et al The Cost-Effectiveness of the ARGUS II retinal prothesis in Retinitis Pigmentosa patients. BMC Ophthalmol. 14-49 (2014).
  • Eurostat , August 27, 2014.
    http://epp.eurostat.ec.europa.eu/,accessed
  • Forfait Innovation鈥滿arisol Tourraine annonce le remboursement integral de la prothese 茅piretinniene Argus II, August 27, 2014
    http://bit.ly/forfaitinnou,Accssed

 

V. LA DEGENERACI脫N MACULAR RELACIONADA A LA EDAD (DMRE)

En el contexto del manejo de la DMRE exudativa, y en  los estudios de la VERDADERA VIDA  (Estudio  AURA), los resultados funcionales son decepcionantes  comparados  a los estudios randomizados , donde los pacientes  se benefician  del m谩ximo rigor terap茅utico.

El manejo  es  bastante  distinto seg煤n el pa铆s de Europa, su situaci贸n econ贸mica, y sistema de salud, sin embargo es claro que la mayor铆a de los pacientes  son sub tratados...

En algunos  pa铆ses, como Suiza o Francia, el reembolso es aceptado independientemente del protocolo PRN, Mensual o Inyectar 鈥 Extender, sin embargo s贸lo  acordado a grandes centros o universitarios en Suiza.

Las perspectivas econ贸micas  en Europa, explican porqu茅  las IVT de anti VEGF van a la baja en precio.

En USA , existe un serio problema de salud p煤blica, ya que las afecciones oculares son la primera causa de gasto en Salud .

La elecci贸n del tratamiento en USA  es seg煤n el paciente  sea nuevo o cr贸nico.

Bevacizumab  se utiliza  en 64,5% de pacientes, Ranibizumab en 16,8%  y Alflibercept en 16,7%.

49% de los retin贸logos piensa que EYLIA  es el m谩s eficaz de los productos y  42% piensan que  todos tienen la misma eficacia.

En USA, la mayor铆a de los oftalm贸logos utilizan Bevazicumab por razones de costo y eficacia  similar. Se  guarda  el concepto de Switch a los pacientes que no responden correctamente con el anti VEGF elegido.

En USA  el protocolo Inyectar y Extender es el m谩s utilizado. 80% de los  retin贸logos lo utilizan.

- En  el manejo con IVT de anti VEGF, 2/3  de los pacientes siguen siendo tratados a los 4 a帽os. Concepto de enfermedad cr贸nica es fundamental. 

ESTUDIO ASSESS: Switch en la DMRE exudativa: resultado a 12 meses.
Singh  y  colaboradores 
presentaron  un estudio observacional para evaluar la eficacia  y la tolerancia de aflibercept (EYLIA) en pacientes tratados antes con ranivizumab (LUCENTIS) o bevacizumab (AVASTIN). Los criterios de retratamiento fueron los siguientes:

  • Perdida de 10 letras o m谩s.
  • Aumento de al menos 75u de espesor retinal en relaci贸n a la visita anterior.
  • Aparici贸n de nueva hemorragia  retinal.

Los criterios de inclusi贸n fueron: 

  • Neovascularizacion sub foveal secundaria a DMRE.
  • IVT  anterior  con al menos una dosis de LUCENTIS o AVASTIN con respuesta positiva en los primeros meses antes de la inclusi贸n.
  • AV cifrable (20/25 a 20/320).
  • Presencia de l铆quido al OCT.
  • Nuevas hemorragias retinales  al examen cl铆nico.

Los pacientes recibieron una serie de 3  IVT de EYLIA, luego bimensual por 1 a帽o.

Los resultados muestran una mejor铆a visual  significativa en relaci贸n a la inclusi贸n, al 2  mes de seguimiento, y tambi茅n se observa mejor铆a  anat贸mica (OCT SD).

El porcentaje de pacientes con ganancia de de 15 letras  es del 30%.

42% ganaron entre 0 y 5 letras y 23% entre 6 y 10 letras.

Aunque el estudio presenta un n煤mero limitado de pacientes, parece bien prometedor. Posteriores estudios podr谩n confirmar  esta opci贸n y sus consecuencias.

Actualidad sobre ANTI PDGF en la DMRE
Escuchamos  muchas  presentaciones  acerca del PDGF (factor de crecimiento relacionado en el desarrollo embrionario, la proliferaci贸n, la migraci贸n celular y la  angiog茅nesis).

Existen 5 isoformas diferentes de PDGF ( A, B, C, D, AB), que van a activar las v铆as  de se帽alizaci贸n intracelulares, luego de fijaci贸n y activaci贸n de los receptores de membranas alfa y beta. El PDGF-B act煤a igualmente sobre los pericitos y juega un rol en la cicatrizaci贸n y fibrosis.

La inhibici贸n del PDGF produce un aumento de la sensibilidad de las c茅lulas endoteliales a los anti VEGF y una regresi贸n del proceso de neovascularizaci贸n, as铆 como un efecto anti fibr贸tico.

Tres ensayos cl铆nicos que eval煤an los efectos de un anti-PDGF en los neovasos coroideos de la DMRE est谩n actualmente en curso.

El primero en fase III, multic茅ntrico, prospectivo y controlado, estudia el inter茅s de un apt谩mero anti PDGF-B (FOVISTA ). S贸lo, en dosis de 1,5 mg o utilizado junto a  LUCENTIS. La fase  II, que inclu铆a 449 pacientes y con un seguimiento de 6 meses mostr贸 un beneficio visual  importante as铆 como tambi茅n anat贸mico, comparado con LUCENTIS solo.

El Dr Joel Uzzan, del CHRU de Creteil 鈥揊rancia e invitado permanente  a Chile,  es uno de los investigadores de este trial LUCENTIS-FOVISTA.

Otro estudio de fase III en curso,  eval煤a la asociaci贸n anti-PDGF con AVASTIN y con EYLIA, comparados a estas dos mol茅culas en administraci贸n IVT cl谩sicas en monoterapia.

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